Um Ihr Anliegen zügig weiterleiten zu können, füllen Sie bitte nachstehendes Formular vollständig aus. Vielen Dank. Unfallmeldung Persönliche Daten Name, Vorname * E-Mail Adresse * Telefonnummer * Arbeitgeber * Durchschnittliche Arbeitsstunden pro Woche * Arbeitstage Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Vertraglicher Beschäftigungsgrad in % * Datum bis wann die/der Versicherte vor dem Unfall letztmals im Betrieb gearbeitet hat? Uhrzeit bis wann die/der Versicherte vor dem Unfall letztmals im Betrieb gearbeitet hat? 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 000510152025303540455055 Unfalldatum * Unfalluhrzeit * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 00153045 Unfallort * Unfallstelle (z.B. Baustelle, Strasse) * Sachverhalt - Unfallbeschreibung (Tätigkeit zur Zeit des Unfalles; Unfallhergang, beteiligte Personen, beteiligte Gegenstände, Fahrzeuge) * Beteiligte Gegenstände Name beteiligte Personen Existiert ein Polizeirapport? ja nein Verletzter Körperteil * Verletzungsseite * links zentral rechts Verletzungsart (z.B. Bruch, Prellung, Schnitt...) * Name erstbehandelnder Hausarzt bzw. Spital/Klinik * Ort bzw. Adresse Erstbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik * Arbeitsunfähigkeit? * yes Nein (ich kann normal weiterarbeiten) voraussichtlich arbeitsunfähig bis Dokumente hochladen (z.B. Arztzeugnisse, Arztberichte usw.) Zum Hochladen Datei hier ablegen oder auf den Button klicken. Datei wählen Maximum file size: 128MB Captcha submit Falls Sie menschlich sind, lassen sie dieses Feld leer.
